Meta # 1

La gran cantidad de errores que a nivel mundial han ocurrido porque no se identificó adecuadamente a un paciente, hace obligatoria  el establecimiento de procedimientos que garanticen la verificación de la identidad de todos y cada uno de los pacientes antes de realizar alguna intervención, antes de administrarle medicamentos o componentes sanguíneos, antes de realizar alguna cirugía o estudio. Para asegurar la identificación correcta del paciente en CHSF se usarán dos identificadores: nombre completo y cédula de identidad personal, nunca se usará la ubicación del cuarto o número de cama. En todos los casos antes de administrar medicamentos o componentes sanguíneos, de realizar algún tratamiento o procedimiento se verifica la identidad del paciente preguntando su nombre y validando con los datos que  tiene en el brazalete.

Meta #2

Todos los pacientes tienen el derecho a una atención continua dentro de los hospitales, lo que involucra a un número plural de personal en la atención de cada paciente, esto hace necesario que se trasmita la información de forma expedita, completa, oportunamente y sin lugar a dudas,  para reducir el riesgo de interpretaciones erróneas, especialmente cuando se trata de órdenes verbales y  resultados críticos. Es necesario que en cada caso en el cual se reciban órdenes, instrucciones o resultados verbalmente, la persona que recibe la información la anote y la lea a quien se la da de tal forma de estar seguros que se comprendió el mensaje tal como fue originado. Los resultados críticos de laboratorio o radiología son comunicados inmediatamente al médico tratante.

Meta #3

En los hospitales se utilizan medicamentos y electrolitos concentrados cuyo uso es sumamente delicado.  Con esta meta se pretende reducir el riesgo de que un paciente reciba altas concentraciones de ellos que pueden poner en peligro la seguridad física y hasta la vida. No se tendrán medicamentos altamente concentrados en las salas  la Farmacia de CHSF mantiene estrictos controles en la identificación, almacenamiento y dispensación de estos medicamentos, y da seguimiento a su uso en sala una vez dispensados.

Meta #4

A nivel mundial han ocurrido innumerables eventos en los cuales pacientes han sido afectados severamente, porque no se verificó  que se tenía al paciente correcto, el procedimiento indicado, en el lado correcto. Por esa razón además de identificar  de dos formas diferentes al paciente, se incluye la señalización del sitio quirúrgico en aquellas partes del cuerpo en que existe más de uno, como lo son, dedos, extremidades izquierda y derecha, vertebras etc., la verificación del procedimiento inmediatamente antes de iniciar el procedimiento quirúrgico con el objetivo de reducir al máximo las situaciones de confusión que afecten negativamente a los pacientes.

Meta #5

Las infecciones de sitio quirúrgico, infecciones asociadas a catéteres urinarios, infecciones asociadas a catéter venoso central y las asociadas a ventiladores han constituido un reto para quienes trabajan en salud, porque son la causa de largas estancias, complicaciones y muertes en pacientes.  En CHSF se  ha establecido una campaña permanente  en el lavado de manos como la primera y principal medida para reducir el riesgo de transmisión de infecciones, se cumple con altos estándares seguridad en el uso de equipos e insumos en la atención de los pacientes así como la aplicación de las medidas protección tanto para pacientes,  visitantes y personal.

Meta #6

La mejor forma de enfrentar todo lo concerniente a  la seguridad del paciente es analizando las situaciones que pueden conducir a eventos adversos,  de manera metódica y sistemática. Cuando se habla de evento adverso lo primero que viene a la mente es “Daño al Paciente”; los eventos adversos se definen como “Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial realizada,  no por la patología de base por la cual ingresó el paciente, pueden ser muy obvios porque producen daño visible permanente como lo es la muerte o la pérdida de un miembro o de una función corporal o bien, se le resta  importancia porque son considerados como una complicación relacionada a la atención de salud,  como lo es el caso de las infecciones adquiridas en el hospital, las flebitis locales asociadas a catéteres y en algunos casos,  pasar totalmente inadvertidos, como lo es omitir alguna dosis de medicamentos o sangrados no cuantificados, ocurridos en algún momento durante la hospitalización.  Estos  eventos más simples también deben ser analizados profundamente porque  son los que en un momento dado pueden conducir a un evento adverso severo.   Es  por esta razón que al establecer una cultura de seguridad se hace necesario el conocimiento de  los eventos adversos que ocurran, su clasificación y el análisis profundo y detallado de aquellos que  caigan en la categoría de mayor severidad,  real o potencial.

Otro aspecto que hay que considerar en materia de seguridad de la atención es la No intencionalidad,  ya que de existir alguna intención de daño, dejaría de ser evento adverso para convertirse en un delito.  Es decir  que los eventos adversos producen un daño menor o mayor al paciente, sin embargo, no encierran ningún grado de intencionalidad de daño, lo que permite manejar mucho mejor los temores del personal de salud que se ve involucrado en la ocurrencia de un evento adverso.  Todo plan de manejo de eventos adversos lleva implícito el reporte de error, de situaciones de riesgo y de las condiciones del entorno que puedan incidir en los resultados de una  intervención de salud.

Los eventos adversos pueden clasificarse en:

• Eventos Adversos Evitables  definidos como “lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base
• Evento adverso no evitable, que es la lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base

Para la seguridad del paciente, se hace énfasis  en los eventos adversos evitables, que son los que están determinados por la presencia de un error humano, que puede ser por omisión  o por acción. Los errores de acción son el resultado de hacer lo que no había que hacer y el error de omisión es no hacer lo que había que hacer.

Lo más importante ante cada evento adverso que se reporte  es investigar si hubo daño al paciente seguidamente tipificarlo de acuerdo a su severidad.   Definida ya la ocurrencia del evento adverso se procede al análisis exhaustivo  para identificar los factores que condicionaron la ocurrencia del error y si las causas del error están relacionadas con el paciente, la tarea y tecnología, el personal, equipo de trabajo, ambiente organización y gerencia o contexto institucional .  Una vez completado el análisis se procede a la formulación de de un plan de acción  orientado a  la prevención de errores, debe incluir además un plan de educación para paciente y familiares,   y muy importante el plan de difusión de las lecciones aprendidas, de tal manera de convertir un evento adverso en una oportunidad de aprendizaje y mejora continua.

Ante esta iniciativa y logro obtenido, no hay forma de dar marcha atrás, una vez iniciado un proceso de mejora continua y de seguridad del paciente no es posible desechar los procesos que hacen que los resultados de cada día sean la base que oriente hacia el nivel de calidad y seguridad que debe alcanzarse en el futuro, considerando que la excelencia no tiene límites.

Como consecuencia del establecimiento de una cultura de mejora de la calidad y seguridad del paciente se tendrán resultados para todos y cada uno de los participantes en ese proceso, se tendrá una mejor comprensión de la calificación personal, profesional o técnica que se posee, se conformarán verdaderos equipos de trabajo, se mejorará la capacidad de todos y cada uno para evaluar y evaluarse, aprenderán  a identificar las situaciones de riesgo, a reportar las debilidades, a ver cada error como una oportunidad de mejora y de crecimiento,  se logrará una mejor proyección personal, profesional e institucional, se logrará un mejor estatus  en la opinión de la comunidad y esa será  la mejor retribución al esfuerzo realizado.