La mejor forma de enfrentar todo lo concerniente a la seguridad del paciente es analizando las situaciones que pueden conducir a eventos adversos, de manera metódica y sistemática. Los eventos adversos se definen como “Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial realizada, no por la patología de base por la cual ingresó el paciente. Estos eventos deben ser analizados profundamente porque son los que en un momento. Los eventos adversos pueden clasificarse en:

  • Eventos Adversos Evitables  definidos como “lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base

  • Evento adverso no evitable, que es la lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base

Para la seguridad del paciente, se hace énfasis  en los eventos adversos evitables, que son los que están determinados por la presencia de un error humano, que puede ser por omisión  o por acción. Los errores de acción son el resultado de hacer lo que no había que hacer y el error de omisión es no hacer lo que había que hacer.

Definida ya la ocurrencia del evento adverso se procede al análisis exhaustivo  para identificar los factores que condicionaron la ocurrencia del error y si las causas del error están relacionadas con el paciente, la tarea y tecnología, el personal, equipo de trabajo, ambiente organización y gerencia o contexto institucional .  Una vez completado el análisis se procede a la formulación de un plan de acción  orientado a  la prevención de errores, debe incluir además un plan de educación para paciente y familiares,   y muy importante el plan de difusión de las lecciones aprendidas, de tal manera de convertir un evento adverso en una oportunidad de aprendizaje y mejora continua.

Como consecuencia del establecimiento de una cultura de mejora de la calidad y seguridad del paciente se tendrán resultados para todos y cada uno de los participantes en ese proceso, se tendrá una mejor comprensión de la calificación personal, profesional o técnica que se posee, se conformarán verdaderos equipos de trabajo, se mejorará la capacidad de todos y cada uno para evaluar y evaluarse, aprenderán  a identificar las situaciones de riesgo, a reportar las debilidades, a ver cada error como una oportunidad de mejora y de crecimiento,  se logrará una mejor proyección personal, profesional e institucional, se logrará un mejor estatus  en la opinión de la comunidad y esa será  la mejor retribución al esfuerzo realizado.